卫生领域专家:慎重设立医院服务能力指标


这些评估指标的设定须慎之又慎,因为它会引起医院行为的变化。

日前,二级、三级综合医院医疗服务能力标准(征求意见稿)【以下简称“意见稿”】通过媒体低调发布,却引起轩然大波。

意见稿表示,此次制定医院医疗服务能力标准,旨在进一步明确二级、三级医院的功能定位。

根据意见稿,二级综合医院的平均住院日应≤10天,床位使用率为85%~90%,住院患者死亡率≤4.0‰,住院手术死亡率≤0.28‰,三级综合医院的平均住院日应≤9天,床位使用率为95%~100%,住院患者死亡率≤0.8%,住院手术死亡率≤1.4‰。

最引发争议的是住院患者死亡率和住院手术死亡率。据《羊城晚报》报道称,很多医生认为这么做可能会导致医院不敢接收危重患者,或者收治无需入院的轻症患者。

广东省梅州一位医生告诉健康界,就医疗服务质量来说,各家医院都有弱化质量标准的倾向,比较关心的是硬件建设和经济指标。他告诉健康界,“医疗质量指标在每次检查考核中都没有太多分量。但是,规定住院患者死亡率并不合适,现在很多老人临终前都愿意死在医院,如果规定死亡率标准,只会让医院拒收老年危重病人。”

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员李卫平建议,激励和约束医院时,要尊重医学规律和医疗服务的特点,因为这将直接影响医院行为。

另外,这份意见稿颁布后,是否能进一步明确二级、三级医院功能定位,还是个问号。中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖认为,上述意见稿可能是要引导分级诊疗、手术在三级医院,实现住院在二级医院。“指标可能是根据样本医院目前的情况制定的,但二三级医院各自独立,没有转诊机制,结果可能是各自玩分子分母游戏,病人被推来推去。”

指标一刀切不合适

平均住院日,住院手术死亡率,床位使用率……这些指标究竟合不合脚?

“标准都是根据各大医院上报的数据做的,如果极其严苛不合理,官方也不会发布。”一位业内人士匿名表示。

就平均住院日来说,健康界查阅2013年卫生统计年鉴发现,2012年三级医院平均住院日为11.4天,二级医院平均住院日为9.1天;综合医院平均住院日为9.4天。平均住院日究竟是否可有压缩空间,仍一个问号。

争议比较大的是手术死亡率。“手术难度和风险差别很大,因此死亡率也不同。”北京和睦家医院院长盘仲莹表示。

健康界查阅克利夫兰医学中心手术质量报告发现,血管外科手术(Vascular Surery)死亡率年龄越大,死亡风险越高。这份报告指出,2012年克利夫兰医学中心血管外科手术死亡率为1.84%,低于美国国内教学医院。而不同疾病,其死亡率也不同。2012年,克利夫兰医学中心共进行了517例单纯性冠状动脉搭桥手术(Isolated CABG Procedures),死亡率低于1%。

针对医院服务能力指标,湖南南华大学医院管理研究所所长陈亚光认为,根据中国目前医院现状,在全国范围内设置对医院要求统一的指标是脱离实际的。

“美国AHA等一些机构都有医疗服务质量指标体系,但没有门槛指标,而且不是笼统的全院死亡率。”中国医院协会副秘书长庄一强表示。

他指出,医疗服务质量指标的设定,尤其是门槛指标,一定要慎重,要考虑指标的科学性、可获得性和准确性。“这次卫生计生委的出发点好的,并且也只是征求意见稿。但是标准的选定以及方法论可以商榷。”

“指标是动态的、微调的,是长期管理过程。”李卫平在谈到指标时表示。

在她看来,激励和约束医院时,要尊重医学规律和医疗服务的特点。“按照世界银行90年代后期以来公立医院治理改革的观点,当不能用市场来评判时,要引入监管评估体系。但是这些评估指标的设定须慎之又慎,因为它会引起医院行为的变化。”

真正的机会是建立质量数据库

谈到医疗服务指标,浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸表示,“国内并不是没有定义医疗服务指标,而是定义太宽泛,取数点多源,加上作假容易、对策多多,建议逐步规范,做到真实、透明。”

健康界观察到,在美国、英国等国家,医院质量报告都是可公开获取的。在美国,有网站可比较了两家医院的医疗质量报告,其中就有按病种划分后公布的手术死亡率情况。医疗质量报告还包括患者满意度测评。

“如果相关部门能够借机建立全国医院的质量数据库并公开,才算是一大真正的收获,实现从关注数量向质量方面的变化。”盘仲莹认为。

她告诉健康界,应该公布基线数据和个体机构质量数据,并鼓励引导医疗机构根据相应规模和服务类别改善服务绩效,而不是单纯限定二三级医院的指标。

“相信调查的基线数据会有地区差异、专科服务能力差异等,这些都要做相关性分析。”她说。