DRGs试点名单公布42天后,这个省决定全面推进住院主要按DRGs点数法付费


编辑/整理:鹿柴

医保支付改革一向走在全国前列的浙江,这一次又有了大动作。

2019年7月17日,浙江省医疗保障局公示了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》)。重点推行复合式医保支付方式,全面推行总额预算管理,推行病组点数法、门诊人头包干的付费方式,着力从机制上消除医院依赖资源消耗获利的冲动,引导医共体引导医共体通过改善医疗行为、提高医疗质量,主动控成本、降费用,来增加医院和医务人员净收入,提高医保基金使用绩效,有利于解决群众普遍反映看病贵的问题。


几个值得关注的点

在《意见》中,我们发现有以下几个值得注意点:

1、在全省范围内全面推行总额预算管理

以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医药机构,通过谈判方式,确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

2、对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费

DRGs点数法付费是一种DRGs与点数法相结合的支付方式,学名为“按病种分值付费”。它是在总额控制的基础上,赋予每个病种相应的分值,年底再通过医院获得的总分值和医保总预算资金量来计算医保支付的费用。

3、对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;

将DRGs点数法使用在长期、慢性病上,对于稳定治疗的疾病,住院时间长短决定医药资源的花费,按住时间长短、日均费用及疗效,在基础上缩短慢性病对住院部医疗资源的浪费。

4、对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

类似于片区划分,按参保人员户籍、单位职工单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内。

在《意见》中还提出了实现“控基金”和“提质量”双目标,医保基金支出年增速原则上不超过10%,到2022年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到65%以上,县域就诊率达到90%以上。

具体来说,2019年,医共体支付方式改革全面启动,总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)及其付费点数计算办法。2020年,医共体支付方式改革全面实施,总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。2021年,医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。


医保支付改革“浙江模式”值得期待

众所周知,在医保资金的支出中,住院费用是占据绝大部分的“重头”,因此在支付方式改革中住院费用的管理尤为关键。而《意见》中住院医疗服务采用DRGs点数法付费可以说意义重大。本次《意见》的出台,也标志着浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革,成为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。

先来说说,什么是DRGs点数法?不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法,DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,先把疾病分为若干组,然后根据历史数据设定每组的点数,医院每收治一个病人就能得到相应点数,每一个点数的价值(即点值)是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的,年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值,计算得出每个医院实际应得费用。

较之DRG病种付费较为简单,不需要大量的技术支持,地方医保足以支撑,还能促进医院之间的竞争机制,同一个CD-10病种分类,病种点数一样,用药越少,住院越短,手术越成功,对应的点数越少,如此相比基础分值上,能得到的医保局补助就越多,反之亦然。

“支付方式改革不会对参保人员就医看病产生直接影响。”浙江省医疗保障局局长杨烨表示,希望通过制度设计,调整医生的医疗服务行为,形成约束激励机制,激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力;另一方面,通过支持推进分级诊疗,引导参保人员在基层就诊,达到既方便群众就医,又能以最低的医药支出来达到治好病的目的。

其实从2017年9月开始,浙江启动医共体支付方式改革试点,目前已经有11个县(市、区)启动了医共体支付方式改革试点。

同时,作为全国DRGs支付方式改革试点30个城市之一,浙江省金华市从2016年就开始探索实行按病组点数法医保支付改革的医保支付改革。即在总额预算下,主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRG)付费,长期慢性病住院服务按床日付费,复杂住院病例通过特病单议按项目付费。

目前来看,金华市的DRGs点数法医保支付方式改革成效明显,对医疗机构来说,促进医院主动从微观和宏观层面采取措施,积极开展新技术、新项目,挤压药品、耗材等水分有效降低成本,控制医疗费用增长。对医院来说,通过DRGs中生成的CMI(病例组合指数,代表医疗机构的综合医疗水平),患者可以纵向横向比较一个医院的综合医疗水平,这有利于医院针对性的补齐短板,提高医疗水平和专科建设能力。而体现在患者身上就是享受同等医疗质量的同时,费用也降低了。

可以说,浙江在各地试点医保支付方式改革的实践为本次全面推行医保支付方式改革奠定了基础和底气。

值得说明的是,医保支付方式改革并没有一个放之四海而皆准的标准,各地还要结合自己的实际情况去探索出一条适合自己的方式。不过,浙江能否探索出可供全国范围内参考的医保支付改革的“浙江模式”,还需拭目以待。

以上内容综合整理自浙江省医保局、浙江新闻、药智新闻、中国医疗保险等。

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