正式文件来了!浙江全省2020年1月1日开始DRGs点数法付费


11月21日,浙江省医疗保障局、浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会联合发布了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》,要求各设区市医疗保险行政部门在12月15日前,结合当地实际,会同财政、卫生健康部门制定实施细则,确保2020年1月1日颁布实施。

在一个省份全面推进住院按DRGs点数法付费,全国尚没有先例,浙江成为了首个。至此浙江省这项从2015年就开始探路的改革终于迎来了历史性的一页。

我们先来看一看,浙江省推进DRGs付费改革的关键时间线:

2015年,当时浙江省卫计委医政医管处在进行等级医院评审检查时,发现各家医院的病种编码标准不统一,想要打造一个浙江版的编码库。有专家提议考察北京、上海等地做的DRGs,直接借鉴其病组分组。这是浙江省初步探路DRGs。

2016年末,上海申康DRGs分组器在浙江30家三级综合医院进行试评。同一年,金华市自发开始部署DRGs试点。

2017年6月,浙江省卫计委向医院公布各家医院的DRGs考评数据,这是浙江省第一次在一个统一标准之下对医院服务质量的进行考评。

2017年8月,浙江省将省内二级以上医院也纳入DRGs考评。

2017年9月,金华被列为浙江省医保支付改革唯一试点城市。

2017年10月,浙江省人力社保厅等部门联合印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(简称《方案》),涵盖六个方面共18项具体的改革任务。并提出到今年年底,各设区市按病种收费付费的病种不少于100个;到2020年,医保支付方式改革覆盖全省所有医疗机构及医疗服务。

2018年10月25日,浙江省医保局成立,并把“医保支付改革”作为最重要的改革任务。

2019年1月,金华市医保局局长随省医保局官员赴国家医保局作专题汇报,“金华模式”由此引起高层关注。

2019年6月5日,国家医疗保障局公布确认在全国30个城市为DRGs国家试点城市,金华市赫然在列。

2019年6月28日,浙江省委改革委审议通过《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》。计划用三年时间,以建设县域医共体为契机,在全省范围内全面推行在总额预算管理下的住院按DRGs点数法付费、长期慢性病按床日付费、门诊结合家庭医生签约服务按人头付费的多元复合付费方式。

2019年7月18日,《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知发出。

2019年10月9日,《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(征求意见稿)公告发出。

根据八点健闻的报道:意见稿发出随后一个月,浙江省医保局相关人员跑遍全省各级有代表性的医院以征求意见。如今,《办法》已经过15稿以上的修改和调整,才有了最终的版本。

 

以下是文件全文:

浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数

付费暂行办法

第一章  总    则

第一条  根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)规定,制定本办法。

第二条  浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(简称DRGs)结合点数付费,适用本办法。

第三条  由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准,各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数,各统筹区医保部门计算点值,并与定点医疗机构进行结算。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。

第二章  总额预算

第五条  总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算,单独核算。

第六条  建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制,统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的,应在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

第七条  总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额,按照统筹区上年度医保基金决算总额(含结余留用部分,不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分)和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×(1+医保基金支出增长率)。

各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,通过谈判方式,确定医保基金支出增长率,原则上不超过10%。

第八条  对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素,导致医保基金支出发生重大变动的,总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章  DRG管理运用

第九条  DRGs标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

第十条  建立专家评议制度。省级和各设区市医保部门可结合实际,建立DRGs管理专家库,通过组织专家集体讨论,进行DRGs点数法相关评审评议等工作。专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。

第十一条  各设区市结合本地实际,对实行按床日付费的住院医疗服务,纳入相应的床日DRG管理。

第四章  点数管理

第十二条  DRGs点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。除床日DRG外,各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

第十三条  差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定,具体方法由设区市结合实际确定。对费用差异不大的DRG,可逐步取消差异系数,实现同病同价。根据中医药服务特点,探索实行中西医同病同效同价。

第十四条  具体病例的点数按如下方式计算:

1.住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数;

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×(该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用),最高不得超过该DRG基准点数。

2.床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。

3.对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少(原则上少于5例)或无法分入DRG的病例,由医保部门组织专家进行特病单议,确定相应点数。

4.对于参保人员在出院后15日内,再次以同一DRG住院且无合理理由的,原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算(恶性肿瘤放、化疗等情况除外)。

第十五条  支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为该设区市首次施行的医疗新技术时,经专家评议,按合理医疗服务费用确定点数。

第五章  费用结算

第十六条  统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入DRGs付费管理,含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。

第十七条  各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。统筹区内及省内异地结算的医保基金,月度预付比例原则上不低于85%。具体办法由各设区市结合当地实际制定。

第十八条  收治跨省异地就医病人的住院医疗费用,经省级医保经办机构审核后,按月将应付医保基金直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。

第十九条  统筹区经办机构按如下办法与本地定点医疗机构进行结算:

1.统筹区DRGs点值

统筹区DRGs点值=年度DRGs费用结算总额÷年度总点数。

(1)年度DRGs费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+医保基金年度决算总额-统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额+异地参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用+自费结算病人的住院总费用。

其中,医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算+预算调整额±统筹区医保基金分担(留用)金额。

统筹区医保基金分担(留用)金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额(含本统筹区参保人员异地就医部分)-(医保基金年初总额预算+预算调整额)〕×分担(留用)比例。(计算结果取正数)

(2)年度总点数

年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。

2.对各医疗机构的年度清算

某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度 DRGs 费用结算总额-收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额-收治自费结算病人住院的费用总额-月度已预付总额-收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额-该医疗机构全年审核扣款总额。

其中,某医疗机构年度DRGs费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs点值。

某医疗机构年度总点数=医疗机构收治本地和异地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

第六章  监督管理

第二十条  各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责,加强对DRGs点数法付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定相关配套政策,监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设,优化对医疗机构的绩效评价,完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

第二十一条  各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制,及时解决DRGs点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理,将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围,明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为,要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理;情节严重的,根据《社会保险法》等给予相应处罚,并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第二十二条  各定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,不得增加参保人员的个人负担,个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设;要高度重视医疗基础信息管理、病案管理,规范填写病案首页,实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

第二十三条  建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时,将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中,具体细则由各设区市制定。

第二十四条  探索引入第三方监管服务,定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%,不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平。

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