JAMA大型研究:18万癌症患者的“医保生死差”

数据显示，在ICIs药物被纳入治疗方案后，三类医保状态人群的两年总生存率均有提高，但提高幅度出现显著差异：

• 黑色素瘤患者中，拥有私人保险的人群，两年生存率从28.7%跃升至46.0%；无保险人群仅从16.2%提高至28.3%。两者间生存差距从12.5个百分点拉大至17.7个百分点。
• NSCLC患者中，私人医保者生存率从19.9%升至27.1%，而无保险者仅从11.0%增至15.2%。生存差距扩大至11.9个百分点。
• RCC中，私人医保者生存率由36.1%升至47.2%，无保险者从22.2%升至26.3%，但差距增幅相对较缓。

进一步的分析确认，无保险患者与私人医保患者间的生存差距在ICIs推出之后显著扩大，且趋势随时间积累而增强。

更令人警醒的是，在剔除ICIs刚推出的“缓冲期”后，双方的差距进一步扩大。例如在NSCLC中，无保险患者与私人医保者的两年生存率差值增加至13个百分点。

这组结果提示，虽然Medicaid服务水平或存在地域性差异，但其在ICIs等高价疗法的覆盖上，仍具备“托底”能力。不过研究也指出，Medicaid患者更集中于低收入、农村地区与少数族裔人群，他们仍面临更高的基础疾病负担与治疗路径复杂性。因此，虽然整体生存率上接近私人医保，但其获得治疗的过程往往更具障碍。

• 与私人医保患者相比，无保险者初诊时更可能处于晚期（IV期）；
• 其接受放化疗、免疫治疗或靶向治疗的可能性低于保险覆盖者；
• 在ICIs治疗启动时间上，平均延迟2–4周以上。

更令人担忧的是，这类延迟对ICIs这类对肿瘤负荷敏感的疗法尤其不利，可能大幅削弱治疗效果。这意味着，在账面数据中，无保险患者用上ICIs的比例就已大打折扣，最终在生存率上的差距就不仅仅是医保问题，更是时间与路径问题的累积。

JAMA研究还揭示出一个令人深思的重叠现象：美国未扩展Medicaid的10个州，集中在中南部与西南部，正是癌症早筛率最低、死亡率最高的区域；这些州中，无保险率显著高于全国平均，且肿瘤诊断延迟问题严重。

这意味着，在ICIs成为新标准治疗的今天，其可及性不仅被医保决定，也被地理与经济因素共同塑造。

其次是医疗路径的不对等。拥有私人医保的患者通常更容易进入大型癌症中心，享受标准化、前沿化的免疫治疗路径，接受多学科会诊，获取精准的PD-(L)1检测与动态随访。而无保险者往往局限于区域性基层医疗资源，难以及时转诊，甚至缺乏明确诊断。研究指出，即使最终接受了ICIs治疗，开始时间晚、随访不足也大大削弱了疗效。

从人口特征来看，无保险群体通常更年轻（18–49岁占比更高）、多为少数族裔（非西裔黑人与西裔患者比例高出私人医保群体2–3倍），居住在低收入与非都市区的比例也显著更高。这些社会决定因素本身已是影响生存率的重要变量，而在ICIs治疗成本高、资源集中化的背景下，这些差异便进一步放大。

政策层面，研究特别指出，联邦《平价医疗法案》（ACA）所推动的Medicaid扩张计划，曾在部分州显著提高了医保覆盖率。但截至2025年，仍有10个州拒绝扩张计划，其中不乏癌症高发、人均收入偏低的地区。这意味着，在一些州，数百万潜在晚期癌症患者仍无法接入医保体系。

在医疗保障领域，“大而美法案”被广泛解读为削减Medicaid的重型冲击。在未来十年中，该计划将削减约1万亿美元资金投入 。根据美国国会预算办公室（CBO）的估算，可能有约1090万至1700万美国人因这项政策失去Medicaid覆盖 。

对于癌症患者来说，尤其是那些依赖ICIs治疗但无商业保险而依赖Medicaid的群体，这意味着生存机会将再次严重萎缩。正如JAMA研究指出，Medicaid与私人保险患者在ICIs时代的生存率差距几乎等同，但一旦覆盖被砍，该群体很可能沦为无保险状态，生存优势将立即消失，甚至低于其他无保障患者。

此外，法案还将推行80小时/月或等效培训，并引入资格每半年审核机制。现实经验表明，即便措施看似轻量，也往往导致大量合格患者因繁琐手续而失去覆盖，例如如阿肯色州以前相关政策曾导致数千人脱保。

基础场所医疗也将受到冲击。Medicaid收入占比高的农村医院可能面临资金崩盘甚至倒闭风险。而这些医院正是偏远地区患者接受ICIs治疗前的关键环节，一旦关闭，原本就处于医保边缘的群体将进一步失去基本医疗保障。

因此，即便ICIs等突破性技术继续发展，若制度不调整，其红利将继续向已覆盖人群倾斜，而无保障者将被排除在救命机会之外。

如果说ICIs代表的是一个“精准医学时代”的破晓之光，那么这项研究则像一道投影，映出了技术背后的影子：一套未能随之进化的支付与覆盖系统，正在让某些人站在光里，某些人永远留在阴影中。

下一个颠覆性疗法，无论是个性化疫苗、细胞治疗，还是mRNA平台上的肿瘤组合药物，都将继续“一刀劈开生死路”。所以我们看到的，不只是肿瘤治疗方式的革新，更是一个悬而未决的问题：如何在“不患寡而患不均”的现代社会找到生存发展与公平合理的平衡点。